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Gentile Signore,

Lei è candidato a essere sottoposto intervento Ureterolitotrissia endoscopica in quanto Lei è affetto/a da: CALCOLOSI URETERALE

Di seguito Le verranno illustrate dettagliatamente tutte le informazioni necessarie per permetterLe di comprendere appieno le procedure coinvolte in questo tipo di intervento e di decidere consapevolmente e autonomamente riguardo al trattamento in oggetto.

La ureterolitotrissia consiste nella frammentazione endoscopica del calcolo ureterale ed alla evacuazione dei frammenti litiasici.

La procedura prevede l'introduzione dell'ureterorenoscopio nell'uretere. Sotto il controllo diretto della vista si esplora il decorso dell'uretere fino a raggiungere il calcolo. A questo punto si potrà procedere alla sua frammentazione in situ con sonda Laser, elettroidraulica o ultrasonica e successiva rimozione dei frammenti creatisi con basket oppure alla sua estrazione endoscopica diretta, qualora il calcolo sia di modeste dimensioni. Le principali complicanze sono rappresentate dalle lesioni dell'uretere come la sua perforazione o avulsione che possono rendere necessario un eventuale intervento chirurgico riparativo ed eccezionalmente la nefrectomia. Le lesioni dell'uretere possono esitare in stenosi che richiedono un successivo trattamento endoscopico o chirurgico. Nonostante la percentuale di clearance completa del calcolo dopo ureterorenoscopia sia molto elevata (60- 90% in base alla localizzazione del calcolo), è comunque possibile la persistenza di calcoli o di piccoli frammenti all'interno della via escretrice che necessitano di ulteriori trattamenti per la loro completa bonifica. Al termine della procedura verrà posizionato un catetere ureterale tipo doppio J per proteggere il rene da eventuali dilatazioni dell'asse escretore e per favorire la clearance dei frammenti.

La firma di questo documento significa che Lei ha compreso, avendone avuto il tempo necessario ed essendo stato soddisfatto anche ogni Suo ulteriore quesito riguardante anche la comprensione dei singoli termini, il significato dell’intervento di ……………………………………………………………………………………………………….. e che è ben consapevole della possibilità di complicanze.


ATTO DI CONSENSO

Essendo stato/a informato/a dei rischi connessi all’intervento………………………………………………………………………………………………………… essendo stata soddisfatta ogni mia ulteriore richiesta di informazione ed avendo avuto il tempo necessario a riflettere,


ACCONSENTO

ad essere sottoposto/a a tale intervento con la tecnica che il medico/chirurgo riterrà più opportuna in relazione al mio caso clinico.



Firma e Timbro del Medico Firma del Paziente


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Data .................................


Consegnato il _________________


Il Paziente ______________________


Il Medico _______________________