CONSENSO INFORMATO PER INTERVENTO DI  RESEZIONE TRANSURETRALE DI PROSTATA

Signor _______________________________ Nato Il __________________

A ___________________________


Gentile Signore,

Lei è candidato a essere sottoposto intervento TURP

in quanto Lei è affetto/a da: IPERTROFIA PROSTATICA

Di seguito Le verranno illustrate dettagliatamente tutte le informazioni necessarie per permetterLe di comprendere appieno le procedure coinvolte in questo tipo di intervento e di decidere consapevolmente e autonomamente riguardo al trattamento in oggetto.

L’intervento TURP consiste in Cistoscopia rigida, Resezione endoscopica dell’adenoma prostatico.

(spiegare brevemente e con termini il più possibile comprensibili dal pz in cosa consiste l’intervento)


Le complicanze generiche che possono verificarsi sono:

Cardiache, Polmonari, Infettive, Morte

(elencare le complicanze e spiegarle in termini comprensibili per il paziente)


Le complicanze specifiche che possono verificarsi sono:

perforazione delle pareti vescicali ed intestinali,eiaculazione retrograda, incontinenza urinaria ed emorragia, infezioni delle vie urinarie.

(elencare le eventuali complicanze riferite alla specifica condizione clinica del paziente e spiegarle in termini comprensibili)

La firma di questo documento significa che Lei ha compreso, avendone avuto il tempo necessario ed essendo stato soddisfatto anche ogni Suo ulteriore quesito riguardante anche la comprensione dei singoli termini, il significato dell’intervento di ………………………………………………………………………………………………….. e che è ben consapevole della possibilità di complicanze.


ATTO DI CONSENSO

Essendo stato/a informato/a dei rischi connessi all’intervento………………………………………………………………………………………………………… essendo stata soddisfatta ogni mia ulteriore richiesta di informazione ed avendo avuto il tempo necessario a riflettere,

ACCONSENTO

ad essere sottoposto/a a tale intervento con la tecnica che il medico/chirurgo riterrà più opportuna in relazione al mio caso clinico.



Firma e Timbro del Medico Firma del Paziente


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Data .................................


Consegnato il _________________


Il Paziente ______________________


Il Medico _______________________