ORCHIDOPESSI □ DESTRA □ SINISTRA

Sono stato informato di essere affetto da testicolo mobile.

Il trattamento che si propone consiste nella esplorazione chirurgica dell'emiscroto e del testicolo ____ con fissazione del testicolo alla borsa scrotale (orchidopessi).

L’intervento viene effettuato generalmente in anestesia spinale.

Prevede un’incisione scrotale, l'isolamento del testicolo, la sua valutazione e quindi la fissazione dello stesso con un punto riassorbibile.

E’ ovvia la possibilità di tutte le complicanze generali connesse ad un atto chirurgico .

Piu’ specifiche , con percentuale comunque bassa:

  • emorragia;
  • ematomi (della ferita e/o dello scroto);
  • infezioni della ferita;

Dopo aver compreso quanto mi è stato spiegato

ACCONSENTO

a sottopormi all’intervento propostomi.

Tale consenso è libero da pressioni e sono a conoscenza che è revocabile in qualsiasi momento.

Il Medico il/la Paziente

Palermo, lì _____________ ___________________ ___________________

Consegnato il ________________________

Firma del paziente ________________________________

Firma del Medico _________________________________