Signor_ __________________________

Nato a ________________________ il ______________

Gentile Signore,

Lei è candidato a essere sottoposto all' intervento di ENUCLEORESEZIONE NEOFORMAZIONE RENE _______ con eventuale conversione in NEFRECTOMIA PARZIALE ______/ NEFRECTOMIA _______ PER VIA LOMBOTOMICA in quanto Lei è affetto/a da: NEOFORMAZIONE RENALE _______.

Di seguito Le verranno illustrate dettagliatamente tutte le informazioni necessarie per permetterLe di comprendere appieno le procedure coinvolte in questo tipo di intervento e di decidere consapevolmente e autonomamente riguardo al trattamento in oggetto.

La enucleoresezione di neoformazione renale:

consiste nell'asportazione della neoformazione renale, risparmiando il parenchima sano, durante la ischemizzazione del rene, tramite incisione lombotomica e resezione di parte della XI costa.

L’intervento di Nefrectomia ______ per via lombotomica:

Consiste nell’asportazione del rene ______ (o di una parte) compreso nella sua capsula adiposa, dei linfonodi ilari, della ghiandola surrenale omolaterale (non obbligatorio), dei linfonodi regionali (non obbligatorio) tramite incisione lombotomica e resezione di parte della XI costa.

(spiegare brevemente e con termini il più possibile comprensibili dal pz in cosa consiste l’intervento)

Le complicanze generiche che possono verificarsi sono:

Cardiologiche,pneumologiche,tromboemboliche, infettive, exitus

(elencare le complicanze e spiegarle in termini comprensibili per il paziente)

Le complicanze specifiche che possono verificarsi sono:

Emorragia, Infezione, perforazione intestinale, danno splenico, danno epatico e lesione dei grossi vasi.

(elencare le eventuali complicanze riferite alla specifica condizione clinica del paziente e spiegarle in termini comprensibili)

La firma di questo documento significa che Lei ha compreso, avendone avuto il tempo necessario ed essendo stato soddisfatto anche ogni Suo ulteriore quesito riguardante anche la comprensione dei singoli termini, il significato dell’intervento di Enucleoresezione neoformazione renale/Nefrectomia _______ (totale/parziale) per via lombotomica e che è ben consapevole della possibilità di complicanze.

ATTO DI CONSENSO

Essendo stato/a informato/a dei rischi connessi all’intervento di Enucleoresezione neoformazione renale/Nefrectomia _______ (totale/parziale) per via lombotomica, essendo stata soddisfatta ogni mia ulteriore richiesta di informazione ed avendo avuto il tempo necessario a riflettere,

ACCONSENTO

ad essere sottoposto/a a tale intervento con la tecnica che il medico/chirurgo riterrà più opportuna in relazione al mio caso clinico.

Data _____________ Firma _________________________________

Consegnato il ________________

Firma del paziente _____________________________

Firma del Medico che consegna _____________________________________