Signor_ __________________________

Nato a ________________________ il ______________

Gentile Signore,

Lei è candidato a essere sottoposto intervento NEFRECTOMIA _______ PER VIA LAPAROSCOPICA con eventuale conversione in NEFRECTOMIA LOMBOTOMICA ______/ NEFRECTOMIA _______ ANTERIORE  in quanto Lei è affetto/a da: ____________________________ .

Di seguito Le verranno illustrate dettagliatamente tutte le informazioni necessarie per permetterLe di comprendere appieno le procedure coinvolte in questo tipo di intervento e di decidere consapevolmente e autonomamente riguardo al trattamento in oggetto.

La enucleoresezione di neoformazione renale:

consiste nell'asportazione della neoformazione renale, risparmiando il parenchima sano, durante la ischemizzazione del rene, tramite incisione lombotomica e resezione di parte della XI costa.

L’intervento di Nefrectomia LAPAROSCOPICA:

Consiste nell’asportazione del rene (o di una parte) compreso nella sua capsula adiposa, dei linfonodi ilari, della ghiandola surrenale omolaterale (non obbligatorio), dei linfonodi regionali (non obbligatorio) tramite piccole incisioni, più incisione di servizio, sulla parete addominale dove saranno posizionati accessi chiamati "trocars". Tramite questi ai potrà accedere alla cavità peritoneale.

(spiegare brevemente e con termini il più possibile comprensibili dal pz in cosa consiste l’intervento)

Per quanto riguarda le complicanze la laparoscopia, come tutte le procedure chirurgiche, ne può presentare diverse, alcune delle quali gravi:

  • Lesioni vascolari: di solito si tratta di piccoli vasi che lesi comportano la formazione di piccoli ematomi della parete addominale. Eccezionali, ma più gravi, le lesioni dei grossi vasi (aorta, vena cava).
  • Lesioni intestinali: se determinate dall’ago e quindi minime, non necessitano di riparazione. Al contrario se causate dal trocar o da strumenti taglienti si dovrà ricorrere alla laparotomia.
  • Enfisema parietale: consiste nella insufflazione accidentale di gas nello spessore della parete addominale. Procura fastidi più che veri e propri pericoli.
  • Infezioni: la comparsa di infezioni post-laparoscopiche non è evento frequente e quasi mai di seria entità. Di solito si tratta di modeste infezioni nella zona di incisione.
  • La caduta in cavità addominale di aghi o di piccole parti di strumenti in genere può essere risolta senza difficoltà per la medesima via laparoscopica in qualche caso è tuttavia necessaria la laparotomia.

Tali complicazioni sono tuttavia estremamente rare, la loro frequenza varia, a seconda delle difficoltà dell’intervento dallo 0.5 all’ 8.9 per 1000 interventi.

Le complicanze generiche che possono verificarsi sono:

Cardiologiche,pneumologiche,tromboemboliche, infettive, exitus

(elencare le complicanze e spiegarle in termini comprensibili per il paziente)

Le complicanze specifiche che possono verificarsi sono:

Emorragia, Infezione, perforazione intestinale, danno splenico, danno epatico e lesione dei grossi vasi.

(elencare le eventuali complicanze riferite alla specifica condizione clinica del paziente e spiegarle in termini comprensibili)

La firma di questo documento significa che Lei ha compreso, avendone avuto il tempo necessario ed essendo stato soddisfatto anche ogni Suo ulteriore quesito riguardante anche la comprensione dei singoli termini, il significato dell’intervento di Nefrectomia ________ (totale/parziale) per via LAPAROSCOPICA e che è ben consapevole della possibilità di complicanze.


ATTO DI CONSENSO

Essendo stato/a informato/a dei rischi connessi all’intervento di  Nefrectomia _________ (totale/parziale) per via laparoscopica, essendo stata soddisfatta ogni mia ulteriore richiesta di informazione ed avendo avuto il tempo necessario a riflettere,

ACCONSENTO

ad essere sottoposto/a a tale intervento con la tecnica che il medico/chirurgo riterrà più opportuna in relazione al mio caso clinico.

Data _____________ Firma _________________________________

Consegnato il ________________

Firma del paziente _____________________________

Firma del Medico che consegna _____________________________________