Signor_ __________________________

Nato a ________________________ il ______________

Gentile Signore,

Lei è candidato a essere sottoposto intervento NEFRECTOMIA                 PER VIA ANTERIORE CON ACCESSO A MERCEDES in quanto Lei è affetto/a da: _____________________________________.

Di seguito Le verranno illustrate dettagliatamente tutte le informazioni necessarie per permetterLe di comprendere appieno le procedure coinvolte in questo tipo di intervento e di decidere consapevolmente e autonomamente riguardo al trattamento in oggetto.

L’intervento di Nefrectomia _____________ per via anteriore

Consiste nell’ Asportazione del rene _____________ compreso nella sua capsula adiposa, dei linfonodi ilari, della ghiandola surrenale omolaterale (non obbligatorio), dei linfonodi regionali (non obbligatorio) tramite incisione anteriore a Mercedes.

(spiegare brevemente e con termini il più possibile comprensibili dal pz in cosa consiste l’intervento)

Le complicanze generiche che possono verificarsi sono:

Cardiologiche, pneumologiche, tromboemboliche, infettive, exitus

(elencare le complicanze e spiegarle in termini comprensibili per il paziente)

Le complicanze specifiche che possono verificarsi sono:

Emorragia, Infezione, perforazione intestinale, danno epatico/splenico e lesione dei grossi vasi.

(elencare le eventuali complicanze riferite alla specifica condizione clinica del paziente e spiegarle in termini comprensibili)

La firma di questo documento significa che Lei ha compreso, avendone avuto il tempo necessario ed essendo stato soddisfatto anche ogni Suo ulteriore quesito riguardante anche la comprensione dei singoli termini, il significato dell’intervento di Nefrectomia ____________ per via anteriore e che è ben consapevole della possibilità di complicanze.


ATTO DI CONSENSO

Essendo stato/a informato/a dei rischi connessi all’intervento di Nefrectomia __________ per via anteriore, essendo stata soddisfatta ogni mia ulteriore richiesta di informazione ed avendo avuto il tempo necessario a riflettere,

ACCONSENTO

ad essere sottoposto/a a tale intervento con la tecnica che il medico/chirurgo riterrà più opportuna in relazione al mio caso clinico.

Data _____________ Firma _________________________________

Consegnato il ________________

Firma del paziente _____________________________

Firma del Medico che consegna _____________________________________