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Gentile Signore,

Lei è candidato a essere sottoposto I NIEZIONI VESCICALI CON TOSSINA BOTULINICA (IN-TOX) , in quanto Lei è affetto/a da : iperattività del muscolo vescicale

Di seguito Le verranno illustrate dettagliatamente tutte le informazioni necessarie per permetterle di comprendere appieno le procedure coinvolte in questo tipo di intervento e di decidere consapevolmente e autonomamente riguardo al trattamento in oggetto.

L’iperattività del muscolo vescicale spesso causa incontinenza urinaria e può anche essere rischiosa per la funzione renale.

Il primo approccio di trattamento è conservativo utilizzando farmaci anticolinergici o tecniche riabilitative.

Le IN-TOX sono indicate in caso di inefficacia di tali cure e consentono di evitare interventi chirurgici maggiormente invasivi .

Tale terapia si attua nel corso di una cistoscopia e prevede l’infiltrazione di circa 20 siti vescicali con dosi di farmaco variabili in base ai tipo di tossina e alla patologia di base.

Nel post-operatorio si può osservare la comparsa di urine rosate od anche ematiche per cui talvolta è prudente mantenere un catetere vescicale a dimora per 24-48 ore. L’azione del farmaco diviene evidente dopo 7-10 giorni e si mantiene per tempi prolungati (in media sugli 8 mesi).

In caso di trattamenti ripetuti può comparire resistenza alla tossina botulinica, verosimilmente legata alla produzione di anticorpi che neutralizzano l’azione della tossina.

Complicanze delle IN-TOX :

1) Ritenzione urinaria: nei soggetti in minzioni spontanee va sempre valutata l’eventuale comparsa di residuo vescicale post-minzionale e va tenuta presente la possibilità di dover ricorrere al cateterismo vescicale intermittente per svuotare la vescica;

2) Astenia: rara, solitamente transitoria e segnalata in tetraplegici e sclerosi multipla; 3) Infezione urinaria di difficile eradicazione dovuta all’inoculazione diretta dei germi nella parete vescicale. Onde evitare questa complicanza è necessario eseguire, prima delle IN-TOX, esame urine ed urinocoltura con antibiogramma al fine di scegliere se instaurare terapia antibiotica mirata o profilassi antibiotica pre-operatoria. L’uso della tossina botulinica è approvata dal Ministero della Sanità per il trattamento delle disfunzioni vescicali neurogene (Autorizzazione AIFA 02/2013) e non neurogene (Autorizzazione AIFA 02/2014).

Consenso informato Io sottoscritto ………………………………………………………….., preso atto di tutte le informazioni, comprese quelle relative a possibili trattamenti diversi da quelli proposti, ritengo di aver ottenuto gli elementi indispensabili per giungere ad una scelta consapevole.

Pertanto, certo comunque che un mio eventuale rifiuto non comporta conseguenze per quanto riguarda la prosecuzione dell'assistenza secondo necessità, acconsento al trattamento proposto. Poiché sono a conoscenza del fatto che, dinanzi ad impreviste difficoltà, il medico potrebbe giudicare necessario modificare la procedura concordata, autorizzo sin d'ora il cambiamento del programma ma al solo scopo di fronteggiare l'urgenza delle eventuali complicanze, delle quali mi attendo comunque di avere al più presto spiegazioni adeguate.

ATTO DI CONSENSO

Essendo stato/a informato/a dei rischi connessi all’intervento………………………………………………………………………………………………………… essendo stata soddisfatta ogni mia ulteriore richiesta di informazione ed avendo avuto il tempo necessario a riflettere,

ACCONSENTO

ad essere sottoposto/a a tale intervento con la tecnica che il medico/chirurgo riterrà più opportuna in relazione al mio caso clinico.


Firma e Timbro del Medico Firma del Paziente

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Data ..............................…

Consegnato il _________________

Il Paziente ______________________ Il Medico _______________________