Signor _____________________________

Nato a _________________________ Il _________________

Residente in _________________________ Via/Piazza __________________________

Gentile Signore/a,

Lei è candidato a essere sottoposto ad intervento di EVERSIONE E RESEZIONE DI TONACA VAGINALE ____________ in quanto Lei è affetto/a da VOLUMINOSO IDROCELE _________ Di seguito Le verranno illustrate dettagliatamente tutte le informazioni necessarie per permetterLe di comprendere appieno le procedure coinvolte in questo tipo di intervento e di decidere consapevolmente e autonomamente riguardo al trattamento in oggetto.

Le complicanze generiche che possono verificarsi sono:

  • Cardiache,
  • Polmonari,
  • Tromboemboliche,
  • Neurologiche,
  • Settiche,
  • Morte

(elencare le complicanze e spiegarle in termini comprensibili per il paziente)

Le complicanze specifiche che possono verificarsi sono:

  • Perforazione delle pareti intestinali,
  • Emorragia
  • Ematoma
  • Ascesso

(elencare le eventuali complicanze riferite alla specifica condizione clinica del paziente e spiegarle in termini comprensibili)

La firma di questo documento significa che Lei ha compreso, avendone avuto il tempo necessario ed essendo stato soddisfatto anche ogni Suo ulteriore quesito riguardante anche la comprensione dei singoli termini, il significato dell’intervento di ……………………………………………………………………………………………………….. e che è ben consapevole della possibilità di complicanze.

ATTO DI CONSENSO

Essendo stato/a informato/a dei rischi connessi all’intervento………………………………………………………………………………………………………… essendo stata soddisfatta ogni mia ulteriore richiesta di informazione ed avendo avuto il tempo necessario a riflettere,

ACCONSENTO

ad essere sottoposto/a a tale intervento con la tecnica che il medico/chirurgo riterrà più opportuna in relazione al mio caso clinico.

Firma e Timbro del Medico Firma del Paziente

………................................. ....................................................

Palermo, lì __________________

Consegnato il ______________

Il Paziente______________________________

Il Medico _______________________________