Gentile Signore,

Lei è candidato a essere sottoposto intervento Cistolitotrissia endoscopica

in quanto Lei è affetto/a da: CALCOLOSI VESCICALE

Di seguito Le verranno illustrate dettagliatamente tutte le informazioni necessarie per permetterLe di comprendere appieno le procedure coinvolte in questo tipo di intervento e di decidere consapevolmente e autonomamente riguardo al trattamento in oggetto.

La cistolitotrissia consiste nella frammentazione endoscopica del calcolo vescicale ed alla evacuazione dei frammenti litiasici.

Le complicanze generiche che possono verificarsi sono:

Cardiache, Polmonari, Infettive,Perforazione vesciale Morte

Le complicanze specifiche che possono verificarsi sono:

perforazione delle pareti vescicali ed intestinali,, incontinenza urinaria ed emorragia, infezioni delle vie urinarie.

(elencare le eventuali complicanze riferite alla specifica condizione clinica del paziente e spiegarle in termini comprensibili)

La firma di questo documento significa che Lei ha compreso, avendone avuto il tempo necessario ed essendo stato soddisfatto anche ogni Suo ulteriore quesito riguardante anche la comprensione dei singoli termini, il significato dell’intervento di ……………………………………………………………………………………………………….. e che è ben consapevole della possibilità di complicanze.

ATTO DI CONSENSO

Essendo stato/a informato/a dei rischi connessi all’intervento………………………………………………………………………………………………………… essendo stata soddisfatta ogni mia ulteriore richiesta di informazione ed avendo avuto il tempo necessario a riflettere,

ACCONSENTO

ad essere sottoposto/a a tale intervento con la tecnica che il medico/chirurgo riterrà più opportuna in relazione al mio caso clinico.

Firma e Timbro del Medico Firma del Paziente

………................................. ....................................................

Data .................................

Consegnato il _________________

Il Paziente ______________________

Il Medico _______________________